SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN KANSER İLAÇLARI (İMMÜNOTERAPİ VE AKILLI İLAÇ)

Günümüzde sıklıkla karşılaştığımız hastalıklardan biri de kanserdir. Şuan için kesin bir tedavi yöntemi de belirlenememiştir. Kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisi gibi çeşitli yöntemler uygulanıyor olsa da bu yöntemler hastalığın tedavisi noktasında kesin çözüm değil etkili metotlardır.

Sağlık yardımları karşılanan kişilerin sağlıklı kalmaları, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları, sağlık hizmetlerinin karşılanması sürecinde uygulanacak esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliğinde yer almaktadır. Son derece teknik ve kapsamlı olan Tebliğ içerisinde SGK tarafından hangi ilaçların bedelinin ödeneceği, bir başka deyişle hangi ilaçların SGK tarafından karşılanacağı ifade edilmiştir. Ancak ne yazık ki immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisi yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan bazıları listede yer almamakta olup SGK tarafından karşılanmamaktadır. Örnek vermek gerekirse nivolumab etken maddeli Opdivo isimli ilaç; bevacizumab etken maddeli Altuzan isimli ilaç; nivolumab etken maddeli Opdivo isimli ilaç; pembroli etken maddeli Keytruda isimli ilaç; atezolizumab etken maddeli Tecentriq isimli ilaç; sacituzumab govitecan-hziy etken maddeli Trodelvy isimli ilaç bu yazının kaleme alındığı tarihlerde SGK tarafından karşılanmayan kanser tedavisinde kullanılan ilaçların bazılarıdır.

KANSER İLAÇLARININ BEDELLERİ VE NE KADAR SÜRE KULLANILACAĞI

İlaçların bedelleri arasında büyük farklılıklar olduğu gibi ilacın ne kadar süre kullanılacağı, kaç kür alınacağı, ne sıklıkla kullanılacağı konusunda belirli bir kural da bulunmamaktadır. Akıllı ilaç ve immünoterapi tedavisinde kullanılan ilaçların pahalı olması, SGK tarafından karşılanmaması sebebiyle hastalar ve hasta yakınları son derece mağdur olmaktadır. Bu nedenle ilaçların bedelinin SGK tarafından karşılanması talebi ile dava açılarak mahkemelerin vereceği karar ile hastalar tedavisine devam etmekte, ilaç SGK tarafından karşılanabilmektedir.

KANSER İLAÇLARININ SGK TARAFINDAN KARŞILANMASI VEYA BEDELİNİN ÖDENMESİ İÇİN NE YAPILABİLİR?

DAVA AÇILMADAN ÖNCE SGK’YA ZORUNLU BAŞVURU YAPILMALIDIR

Doktorunuz tarafından tedaviniz kapsamında, SGK’nın karşılamadığı bir ilaç reçetenize yazıldığı zaman dava açmadan önce bazı işlemlerin dikkatli ve özenli bir şekilde yerine getirilmesi gerekmektedir. Doktorunuz ve hastanenizden temin edeceğiniz belgelerle birlikte SGK’ya başvuru dilekçesi hazırlanmasının ardından işbu dilekçe SGK’ya sunulmalıdır. Davanın konusu haline gelecek işlem de sizin başvurunuz üzerine SGK’nın vereceği cevaptır. SGK, Sağlık Uygulama Tebliği’nin bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almayan ilaçlarla ilgili genellikle “ilacın karşılanmayacağı” şeklinde red cevabı vermektedir. Bu cevabın ardından hastanın mağdur olmaması, tedavisinin aksamaması ve iyileşme sürecinin hızlanması adına hızlı bir biçimde dava açılması gerekmektedir.

İLGİLİSİNE GÖRE İDARE MAHKEMESİ VEYA İŞ MAHKEMESİNDE DAVA AÇILMALIDIR

İlacın kullanılabilmesi için SGK’nın red cevabına karşı ilgili hastanın İdare Mahkemesi veya İş Mahkemesi nezdinde dava açması zorunludur. Hangi mahkemede dava açılacağının hukuki olarak çözümü elzemdir. Bu noktada 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun hangi maddesi kapsamında sigortalı olduğu, yaşı, mesleği, mesleğe giriş tarihi, sigortalılık başlangıç tarihi gibi çeşitli kriterleri esas alınarak bir inceleme yapılacaktır.

İDARE MAHKEMESİNDEN “YÜRÜTMENİN DURDURULMASI KARARI” VERİLMESİ TALEP EDİLMELİDİR

Davanın İdare Mahkemesi nezdinde açılması ile birlikte mahkemeden idari işlemin uygulanması halinde telafisi güç veya imkânsız zararların doğacağını ve idari işlemin açıkça hukuka aykırı olduğuna ilişkin yaklaşık ispat delillerini gösterilmesi ve idari işlemin yürütmesinin durdurulmasına karar verilmesi talep edilmelidir. Ayrıca hastanın tedavisine hızlı bir şekilde başlayabilmesi ve mağdur olmaması adına, işlem uygulanmakla etkisi tükenecek olan idari işlem olduğundan davalı idare SGK’nın savunması alınmaksızın karar verilmesi de önemlidir.

İŞ MAHKEMESİNDEN “İHTİYATİ TEDBİR KARARI” VERİLMESİ TALEP EDİLMELİDİR

Davanın İş Mahkemesi nezdinde açılması ile birlikte mahkemeden mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edildiğine ilişkin yaklaşık ispat delilleri gösterilerek dava konusu işlem hakkında ihtiyati tedbir talep edilmelidir. İhtiyati tedbirin kapsamı ilacın bedelinin tamamının herhangi bir kesinti yapılmaksızın, dava süresince davalı kurum tarafından karşılanması şeklinde olmalıdır.

İDARE MAHKEMESİNDEN ALINAN “YÜRÜTMENİN DURDURULMASI KARARI” VEYA İŞ MAHKEMESİNDEN “ALINAN İHTİYATİ TEDBİR KARARI” SGK’YA SUNULMALIDIR

İdare Mahkemesi tarafından “yürütmenin durdurulması” veya İş Mahkemesi tarafından “ihtiyati tedbir” kararının verilmesinin ardından mahkemeden alınan karar örneği bir üstyazı ile birlikte SGK’ya sunulmalıdır. Bu kararın gereğinin yerine getirilerek ilacın bedelinin hastanın kullanım süresince SGK tarafından karşılanması talep edilmelidir. Bu işlemin ardından dava süresince ilaç hasta tarafından kullanılabilmektedir.

Akıllı ilaç ve immünoterapi tedavisinde kullanılan ve SGK tarafından karşılanmayan ilaçlarla ilgili dava açılabilmesi için bu alanda uzman bir avukattan yardım almanızı tavsiye ederiz. Süreç son derece teknik bilgi gerektirmekte olup özenle yürütülmesi gerekmektedir.